篩檢，真的能降低死亡率，還是只是另一場數字遊戲？

這個星期的NEJM網站，有個FREE REVIEW是有關乳癌篩檢的重大議題。

作者比較80年代初期開始大規模的用乳房攝影執行乳癌篩檢，和未有乳癌篩檢的時期，乳癌的盛行率、分期和死亡率(1976~1979，比上2006~2009)。

結果呢，開始乳癌篩檢後，大幅的增加了早期乳癌的發現率，局限型乳癌的盛行率上升了一倍多。但是末期乳癌病患只下降了8%。30年來，減少了67,000末期乳癌病患，卻增加了1,585,000個早期乳癌患者。

作者下了個結論：
Despite substantial increases in the number of cases of early-stage breast cancer detected, screening mammography has only marginally reduced the rate at which women present with advanced cancer.

這也再一次對應到我之前寫的癌症篩檢的盲點和bias---之三：overdiagnosis bias。

附上另一個圖來表示這件事：


所以，肺癌篩檢是否真的要做low dose CT 來找early lung cancer(早期肺癌)請自行判定，也請找有倫理、有醫德的大老追蹤。

做過最剌激的支氣管鏡切片

這個是real-time EndoBronchial UltraSound(EBUS) guided TransBronchial Needle Aspiration(TBNA)。只是這次做的是心臟旁的病灶，後面一直在跳的那一沱就是心臟。針進去後只離心臟大約1公分。



做intervension 的人，心臟要夠強。

肺癌篩檢的盲點和bias---之三，Overdiagnosis Bias

其實，在這些bias都存在一個機率或邏輯上的問題，就是這些講法到底會不會發生？不過，在臨床上，還真的蠻多這樣的狀況。至少，所謂病理解剖，也常發現些潛在的癌症。

今天要講的是最後一個bias，所謂的Overdiagnosis Bias。這個其實是上一個 length bias的一個極端的狀況。簡單的說，當肺癌真的長太慢，這個病患可能因為其他的原因(心血管疾病、意外、甚或是其他長得快的腫瘤)而安享他的天年。

好了，簡單講完，下課！！

sorry，還是附上一個連結，看一下三個別人畫的圖好了：

肺癌篩檢的盲點和bias---之二，Length Bias

之前提過說肺癌篩檢，有三個大問題，也講過Lead Time Bias了。今天我們就來提提Length Bias。

其實，從以前到現在，老師們還是會提一下說，"7-80歲老年人身上發現的肺癌，常常長得比3-40歲的年青人得的肺癌長得慢"。辜且不論這個陳述是不是事實，但是這表示了一個潛在的狀況：不是每個癌細胞都很惡性，都長得很快。

是的，在臨床上，實驗室裏真的不少這樣的例子。不用說別的，光肺癌的4種細胞形態，小細胞、大細胞、扁平上皮癌、腺癌，它們彼此的成長時間就都不同。像小細胞肺癌，是屬長得很快的癌細胞，平均約一個月就可以長大一倍；扁平上皮癌次之，平均約3個月才長大一倍；而肺腺癌則可能平均要6個月才會長大一倍。

所以，某人今天篩檢真的發現一個腫塊，開刀後証實為惡性，但是因為沒有時間上的追蹤資料，根本不知道它是長多快的腫瘤。我們可以用下圖來表示這個狀況：

如圖：雖然癌症是同時發生的，但是上面那個人的腫瘤長得快，在下面那個人的腫瘤還小到只有高科技篩檢才可以找到時，上面的人就出現不舒服的症狀等，而在臨床發現且須要治療。當然，這也許和治療的反應有關。有人得到肺癌，可以接受3-5年的化學治療而還存活，絕大部份是因為病人體質好，且化學治療的藥物是有效的，少部份也許是因為他的腫瘤相對長得慢，本來就活得比別的病患長久，也說不定。

肺癌篩檢的盲點和bias---之一，Lead Time Bias

之前有提到一些肺癌篩檢的問題，包括你做的是全套或半套的篩檢等等。不過，篩檢真的可以達到早期檢查，早期治療的目的嗎？？台灣內科醫學會在2000年時有一篇不錯的文章，http://www.tsim.org.tw/journal/jour11-5/P11_177.PDF。很認真的把肺癌的篩檢所造成的問題提出了不少的看法，本文 算是把這篇文章的作者內容，分批簡述一次，發表在blog上，希望大家能了解。
一般而言，不管肺癌篩檢的效益為何，基本上它有三個bias(偏差、迷誤)存在，lead time bias, overdiagnosis bias, length bias。這次，我們只講最重要，也是最多人談論的lead time bias。

lead time bias，最簡單的講法是，一個病患的"存活"時間變長，是因為提早診斷了。反過來說，這個病患的"壽命"是一樣的，不管他是多早診斷出肺癌。

我們可以用一個簡單的示意圖來表示這個狀況：

如圖，A點是肺癌在臨床上發現肺癌的時間點，而D點是因肺癌死亡的時間；對路人甲而言，他只活了A點到D點之間的時間。但是，路人乙接受了篩檢，在還沒有症狀的B點就發現肺癌，雖然接受了一連串的治療(早期發現，早期治療)，但是還是在D點死亡。路人乙似乎多活了B點到A點的時間(即所謂的lead time)，但是就死亡的時間、年齡而言是一樣的，也就是說，這個篩檢並沒有讓路人乙多活幾歲，他還是和路人甲一樣。

這其實是一個殘酷的事實，篩檢並不能早期發現，早期"治癒"，充其量只是早期治療，但這個治療，平均而言，似乎是對生命沒有延長的效果的。

至於，利用高科技的自費檢查，如自體螢光支氣管鏡檢及低劑量胸部電腦斷層，可能在B點之前就能發現一般臨床偵測不到微小肺癌。這能不能產生革命性的結果，尚待研究。

至於overdiagnosis bias, length bias，就待下次分述

新．科技防癌美學 – Pentax SAFE-3000 自體螢光支氣管鏡

時間拉回到去年九月的韓國首爾的世界肺癌大會，諾大的Exhibition，除了滿滿的poster外，就是廠商區的promotion。這兒不是台北電腦展或是車展，沒有熱舞的show girl(即使有，在學術氣息充斥的場上也格格不入吧)，但是只要是人群聚集的地方，就是科技和學術之所在。在胸腔科的武器，氣管-支氣管鏡，當然也是廠商參展的大宗。

1967年後，隨著日本池田等人研製的光纖支氣管鏡(或稱為軟式支氣管鏡)應用到臨床，我們終於可以用比較簡單的方式，不須要全身麻醉就可以直視氣管內的構造。它可以探查是否有構造上的問題，是否有腫瘤的生長。同時，一些檢查步驟，如經支氣管鏡肺切片（TBLB），支氣管肺泡灌洗（BAL）技術及各種介入性治療工具的出現，支氣管鏡檢查術在臨床上的應用又得到了進一步的普及和提高。近年來，隨著電子零件的縮小化，攝影機也可以做到支氣管鏡中，使得電子式的支氣管鏡逐步在取代光纖支氣管鏡。也因此開發了螢光支氣管鏡的製作。目前，支氣管鏡不僅可被用於診斷和治療氣管支氣管內病變，甚至可以幫助支氣管肺癌的分期，指導治療。

自體螢光支氣管鏡--測試照流出

之前提到，全台第一部的SAFE-3000在台裝機了。那，效果如何呢？？
今天就丟個兩張測試照上來供大家看看：

(PS. 為了病患隱私，我也無法從照片中辨識出是誰了)。


▲這是一般的白光照片(不是孫燕姿的綠光喔...誤)，即所謂的White light bronchoscopy。可以看到氣管內紅紅的、正常的黏膜。在中央部份(綠色箭頭圍起)即是腫瘤組織，有沒有和週邊氣管格格不入的感覺呀？