再這兒提一下遲來的消息，其實今年(2010)的1/1就開始實施了說。

健保局通過了三個自體螢光支氣管鏡(autofluorescence bronchoscopy)的適應症，主要有三點：
1. 痰液細胞學如果"懷疑"有"惡性"細胞，且胸部的x光檢查為正常，可以考慮用自體螢光支氣管鏡來找是否有原位癌或癌前病變。
2. 癌症病患，外科手術切除肺部病灶前，可以用自體螢光支氣管鏡來查其氣管內侵犯的範圍。
3. 癌症病患，手術切除肺部病灶後，可以用自體螢光支氣管鏡來追蹤，其切除後的接口(stamp)是否有復發。

基本上來說，對外科的病患是比較優惠，術前術後都可以用其來檢查。但是和外科醫師討論過後，他們可能考慮這樣施作的病患，原則上腫瘤必須要侵犯中央部的支氣管(即lobar bronchus)，或懷疑有肺門區的淋巴節，滲透到氣管內時，才會考慮。太週邊而無淋巴節的肺腫瘤，開立這項檢查，是比較無法自圓其說的。

而術後的檢查，他們比較關心的是，什麼時候可以分辨出手術造成氣管黏膜的損傷和復發之間的差異。

對於內科病患，健保局是把"篩檢"的使用排除掉了，看來這一個應用，還是非得要自費了。

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話說，我家的氣管鏡也真是有點年代了，這年代還在用所謂的纖維支氣管鏡(fiberbronchoscope)的人還真的不少。雖然現在是"數位"的時代，不用video或是HD, FULL-HD的機器好像就根不上時代，但是纖維支氣管鏡的好處是無法取代的。如：
　　1. 鏡頭比VIDEO的短，小，活動更自如
　　2. 不受強光的影響，可以用在雷射的治療上
　　3. 不受電磁干擾，可以用在雷射、電燒及其他高能治療上

只是，原來的氣管鏡，要照照片下來，只有拍立得的機子可以接，現在拍立得的底片已經停產N年了，我們庫存量雖然還夠，但是卻全部過期了[囧]。

因此，翻箱倒櫃，我們找出了20年前買的ADAPTER，上網拍買了一個轉接環，一邊接O家OM系列的鏡頭，一邊接C家EOS的相機。今天找了學弟借了C家的300D，終於可以全部合體，拍出來的如下：
(以下照的都是模型，不是真實檢查中的狀況)

▲ 這是0.8x的adapter，可以看到整個畫面是比下面那個2.0x的adapter小。不過，要用到ISO 1600才可以得到1/50的快門速度。


▲ 這是2.0x的adapter，整個氣管鏡的鏡頭大小已經是超出可攝影範圍了，上下都切掉了一些。也因為放得夠大了，所以氣管內一束束的fiber(光纖)都可以清楚的看到。也由於已經是放大了，單位面積的受光量下降，所以同樣是ISO 1600，快門速度卻只有1/10。

接下來就等看看有沒有人捐一台照像機了 [偷笑]

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The International Respiratory Journal Editors Roundtable在2009年(已經是去年了)發表了一個聲明，要求各個政府或研究單位，不要把impact factor當作評斷一個研究者的方式。這個部份小弟我在之前的文章：學術界的遊戲：impact factor有提到相關的議題。今天終於有高層的editor群，認真的把這件事寫成一個聲明了。

這次的聲明，他提出了幾點：
1. impact factor只反應對雜誌的credit，不能反應個別文章的品質。
2. impact factor並沒有考慮到從事此方面研究的人數，即使研究的主題很重要，但是從事研究的人員不多，相對的其impact factor也無法提高。
3. review article會對impact factor灌水。
4. impact factor只反應引用的頻率，並非反應文章的品質。

希望我以後有夠質量的文章發表，也希望不要再以這個來當評分標準了。

附註：
還有人不知道如何查Impact Factor的嗎？？
請看網友，掬水弄花，的這一篇文章。

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其實，在這些bias都存在一個機率或邏輯上的問題，就是這些講法到底會不會發生？不過，在臨床上，還真的蠻多這樣的狀況。至少，所謂病理解剖，也常發現些潛在的癌症。

今天要講的是最後一個bias，所謂的Overdiagnosis Bias。這個其實是上一個length bias的一個極端的狀況。簡單的說，當肺癌真的長太慢，這個病患可能因為其他的原因(心血管疾病、意外、甚或是其他長得快的腫瘤)而安享他的天年。

好了，簡單講完，下課！！

sorry，還是附上一個連結，看一下三個別人畫的圖好了：

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看來好像是立體顯影，不過可以隨著你放的角度和高度，看到不同切面的醫療影像。而且，好像還支援多點觸控。

以後拿這個就可以仔細看好要檢查要做那兒了，不用猜半天，真好！！



文章摘要的部分這裡是要隱藏的部分

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之前提過說肺癌篩檢，有三個大問題，也講過Lead Time Bias了。今天我們就來提提Length Bias。

其實，從以前到現在，老師們還是會提一下說，"7-80歲老年人身上發現的肺癌，常常長得比3-40歲的年青人得的肺癌長得慢"。辜且不論這個陳述是不是事實，但是這表示了一個潛在的狀況：不是每個癌細胞都很惡性，都長得很快。

是的，在臨床上，實驗室裏真的不少這樣的例子。不用說別的，光肺癌的4種細胞形態，小細胞、大細胞、扁平上皮癌、腺癌，它們彼此的成長時間就都不同。像小細胞肺癌，是屬長得很快的癌細胞，平均約一個月就可以長大一倍；扁平上皮癌次之，平均約3個月才長大一倍；而肺腺癌則可能平均要6個月才會長大一倍。

所以，某人今天篩檢真的發現一個腫塊，開刀後証實為惡性，但是因為沒有時間上的追蹤資料，根本不知道它是長多快的腫瘤。我們可以用下圖來表示這個狀況：

如圖：雖然癌症是同時發生的，但是上面那個人的腫瘤長得快，在下面那個人的腫瘤還小到只有高科技篩檢才可以找到時，上面的人就出現不舒服的症狀等，而在臨床發現且須要治療。當然，這也許和治療的反應有關。有人得到肺癌，可以接受3-5年的化學治療而還存活，絕大部份是因為病人體質好，且化學治療的藥物是有效的，少部份也許是因為他的腫瘤相對長得慢，本來就活得比別的病患長久，也說不定。

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隨著手持裝置的螢幕越來越大，and，3G不間斷的掛著網路，似乎影像也可以如此的傳到世界的每個角落。那怕這個醫師是不是在開會、吃飯、開車、or 做愛做的事，都可以把影像即時的傳給他做個consultation。

Medgadget.com: Print Entry via kwout

上面這個就是基於這個理念，把急診的圖傳到資深醫師的手上，據說可以把急性盲腸炎的診斷率提高到96%，傑克，這真是太神奇了。

不過，我想到的是：

　　１. 手機螢幕的品質真的可以無誤的表現出醫療影像的細節嗎？不同手機間的差異又有多大？
　　２. 有多少醫師願意這樣的24小時on call(比性從業人員還慘)。
　　３. 可以跨院、跨國、跨星球的會診嗎？這樣的話，我們醫療登記是登記假的呀？
　　４. 這個收費和責任又要怎麼劃分呢？
　　５. 難不成還搞一個線上投票制？

最後，這個背後的陰謀又是什麼呢？？對醫師的不信任？？

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之前有提到一些肺癌篩檢的問題，包括你做的是全套或半套的篩檢等等。不過，篩檢真的可以達到早期檢查，早期治療的目的嗎？？台灣內科醫學會在2000年時有一篇不錯的文章，http://www.tsim.org.tw/journal/jour11-5/P11_177.PDF。很認真的把肺癌的篩檢所造成的問題提出了不少的看法，本文 算是把這篇文章的作者內容，分批簡述一次，發表在blog上，希望大家能了解。
一般而言，不管肺癌篩檢的效益為何，基本上它有三個bias(偏差、迷誤)存在，lead time bias, overdiagnosis bias, length bias。這次，我們只講最重要，也是最多人談論的lead time bias。

lead time bias，最簡單的講法是，一個病患的"存活"時間變長，是因為提早診斷了。反過來說，這個病患的"壽命"是一樣的，不管他是多早診斷出肺癌。

我們可以用一個簡單的示意圖來表示這個狀況：

如圖，A點是肺癌在臨床上發現肺癌的時間點，而D點是因肺癌死亡的時間；對路人甲而言，他只活了A點到D點之間的時間。但是，路人乙接受了篩檢，在還沒有症狀的B點就發現肺癌，雖然接受了一連串的治療(早期發現，早期治療)，但是還是在D點死亡。路人乙似乎多活了B點到A點的時間(即所謂的lead time)，但是就死亡的時間、年齡而言是一樣的，也就是說，這個篩檢並沒有讓路人乙多活幾歲，他還是和路人甲一樣。

這其實是一個殘酷的事實，篩檢並不能早期發現，早期"治癒"，充其量只是早期治療，但這個治療，平均而言，似乎是對生命沒有延長的效果的。

至於，利用高科技的自費檢查，如自體螢光支氣管鏡檢及低劑量胸部電腦斷層，可能在B點之前就能發現一般臨床偵測不到微小肺癌。這能不能產生革命性的結果，尚待研究。

至於overdiagnosis bias, length bias，就待下次分述

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對於一個生病、高血壓、糖尿病的患者，你要怎麼追蹤他/她的血壓、血糖呢？叫她每天檢查完記錄在"小本子"上，下次門診再拿回來？

現在不用了，用智慧筆，他一方面記錄下來，當筆插回連接電腦的筆座，資料就傳回醫師、個案管理師的辦公室，要加減藥物或胰島素的量，也可以即時，或一天內就更改，多方便呀！！這樣好像就是病患住院調血糖一樣的精準。




其實，這支筆在今年(2009)的資訊展中也有出現，如下：





而我也實際看到某些clinical study的CRA拿著這支筆在寫病患資料，勾special chart等的工作。記得點選上面的圖片來看它工作的原理喔！！

科技真的是離我們越來越近了。

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這個蠻好玩的。

GE用自己的Database，做了一個疾病和花費的Java程式，告訴你在不同年齡，你遇到的疾病會有那些，機會多少，而總醫療支出和你從保險那兒花掉多少錢。當然，這一定不是我們健保的錢和計費方式。這個是不含其他無形的支出的喔！

看來，小弟走的胸腔科，似乎沒有多少病患的樣子(Asthma+chronic bronchitis)，而且，越老越不重要。

ps，這個用掉不少java的時間，在我的電腦會造成lag，請小心使用。

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