隨著手持裝置的螢幕越來越大，and，3G不間斷的掛著網路，似乎影像也可以如此的傳到世界的每個角落。那怕這個醫師是不是在開會、吃飯、開車、or 做愛做的事，都可以把影像即時的傳給他做個consultation。
上面這個就是基於這個理念，把急診的圖傳到資深醫師的手上，據說可以把急性盲腸炎的診斷率提高到96%，傑克，這真是太神奇了。
不過，我想到的是：
１. 手機螢幕的品質真的可以無誤的表現出醫療影像的細節嗎？不同手機間的差異又有多大？
２. 有多少醫師願意這樣的24小時on call(比性從業人員還慘)。
３. 可以跨院、跨國、跨星球的會診嗎？這樣的話，我們醫療登記是登記假的呀？
４. 這個收費和責任又要怎麼劃分呢？
５. 難不成還搞一個線上投票制？
最後，這個背後的陰謀又是什麼呢？？對醫師的不信任？？
星期四, 12月 31, 2009
星期二, 12月 29, 2009
肺癌篩檢的盲點和bias---之一，Lead Time Bias
之前有提到一些肺癌篩檢的問題，包括你做的是全套或半套的篩檢等等。不過，篩檢真的可以達到早期檢查，早期治療的目的嗎？？台灣內科醫學會在2000年時有一篇不錯的文章，http://www.tsim.org.tw/journal/jour11-5/P11_177.PDF。很認真的把肺癌的篩檢所造成的問題提出了不少的看法，本文 算是把這篇文章的作者內容，分批簡述一次，發表在blog上，希望大家能了解。
一般而言，不管肺癌篩檢的效益為何，基本上它有三個bias(偏差、迷誤)存在，lead time bias, overdiagnosis bias, length bias。這次，我們只講最重要，也是最多人談論的lead time bias。
lead time bias，最簡單的講法是，一個病患的"存活"時間變長，是因為提早診斷了。反過來說，這個病患的"壽命"是一樣的，不管他是多早診斷出肺癌。
我們可以用一個簡單的示意圖來表示這個狀況：
如圖，A點是肺癌在臨床上發現肺癌的時間點，而D點是因肺癌死亡的時間；對路人甲而言，他只活了A點到D點之間的時間。但是，路人乙接受了篩檢，在還沒有症狀的B點就發現肺癌，雖然接受了一連串的治療(早期發現，早期治療)，但是還是在D點死亡。路人乙似乎多活了B點到A點的時間(即所謂的lead time)，但是就死亡的時間、年齡而言是一樣的，也就是說，這個篩檢並沒有讓路人乙多活幾歲，他還是和路人甲一樣。
這其實是一個殘酷的事實，篩檢並不能早期發現，早期"治癒"，充其量只是早期治療，但這個治療，平均而言，似乎是對生命沒有延長的效果的。
至於，利用高科技的自費檢查，如自體螢光支氣管鏡檢及低劑量胸部電腦斷層，可能在B點之前就能發現一般臨床偵測不到微小肺癌。這能不能產生革命性的結果，尚待研究。
至於overdiagnosis bias, length bias，就待下次分述
一般而言，不管肺癌篩檢的效益為何，基本上它有三個bias(偏差、迷誤)存在，lead time bias, overdiagnosis bias, length bias。這次，我們只講最重要，也是最多人談論的lead time bias。
lead time bias，最簡單的講法是，一個病患的"存活"時間變長，是因為提早診斷了。反過來說，這個病患的"壽命"是一樣的，不管他是多早診斷出肺癌。
我們可以用一個簡單的示意圖來表示這個狀況：
如圖，A點是肺癌在臨床上發現肺癌的時間點，而D點是因肺癌死亡的時間；對路人甲而言，他只活了A點到D點之間的時間。但是，路人乙接受了篩檢，在還沒有症狀的B點就發現肺癌，雖然接受了一連串的治療(早期發現，早期治療)，但是還是在D點死亡。路人乙似乎多活了B點到A點的時間(即所謂的lead time)，但是就死亡的時間、年齡而言是一樣的，也就是說，這個篩檢並沒有讓路人乙多活幾歲，他還是和路人甲一樣。
這其實是一個殘酷的事實，篩檢並不能早期發現，早期"治癒"，充其量只是早期治療，但這個治療，平均而言，似乎是對生命沒有延長的效果的。
至於，利用高科技的自費檢查，如自體螢光支氣管鏡檢及低劑量胸部電腦斷層，可能在B點之前就能發現一般臨床偵測不到微小肺癌。這能不能產生革命性的結果，尚待研究。
至於overdiagnosis bias, length bias，就待下次分述
星期六, 12月 26, 2009
智慧筆也用來追蹤病患的資訊
對於一個生病、高血壓、糖尿病的患者，你要怎麼追蹤他/她的血壓、血糖呢？叫她每天檢查完記錄在"小本子"上，下次門診再拿回來？
現在不用了，用智慧筆，他一方面記錄下來，當筆插回連接電腦的筆座，資料就傳回醫師、個案管理師的辦公室，要加減藥物或胰島素的量，也可以即時，或一天內就更改，多方便呀！！這樣好像就是病患住院調血糖一樣的精準。
其實，這支筆在今年(2009)的資訊展中也有出現，如下：
而我也實際看到某些clinical study的CRA拿著這支筆在寫病患資料，勾special chart等的工作。記得點選上面的圖片來看它工作的原理喔！！
科技真的是離我們越來越近了。
現在不用了，用智慧筆，他一方面記錄下來，當筆插回連接電腦的筆座，資料就傳回醫師、個案管理師的辦公室，要加減藥物或胰島素的量，也可以即時，或一天內就更改，多方便呀！！這樣好像就是病患住院調血糖一樣的精準。
其實，這支筆在今年(2009)的資訊展中也有出現，如下：
而我也實際看到某些clinical study的CRA拿著這支筆在寫病患資料，勾special chart等的工作。記得點選上面的圖片來看它工作的原理喔！！
科技真的是離我們越來越近了。
星期一, 12月 21, 2009
生病的代價
這個蠻好玩的。
GE用自己的Database，做了一個疾病和花費的Java程式，告訴你在不同年齡，你遇到的疾病會有那些，機會多少，而總醫療支出和你從保險那兒花掉多少錢。當然，這一定不是我們健保的錢和計費方式。這個是不含其他無形的支出的喔！
看來，小弟走的胸腔科，似乎沒有多少病患的樣子(Asthma+chronic bronchitis)，而且，越老越不重要。
ps，這個用掉不少java的時間，在我的電腦會造成lag，請小心使用。
星期六, 11月 28, 2009
細菌，悄悄的爬上了你的領帶了嗎？
記得R1剛上班，就被主任"指導"：
所以，我們被要求，醫師服上不要放太多工具書，看來就好像什麼都不懂的樣子：衣服上不要插太多筆，看來像水電工在身上放的螺絲起子等等的：不要用廠商給的文具，看來像個活廣告。最好是穿西裝打領帶，這樣才有professional的樣子。
但是，我老認為，病房的病人其實已經是生病了，又怕感冒，病人單位都還蠻溫暖的。我這個怕熱的人，叫我穿西裝打領帶，不就是要我每天洗三溫暖嗎？？加上我們的工作，常常是病患躺在病床上，我們要彎腰檢查、打針、抽血、做治療等等。一條領帶在那兒，一定會像抹布一樣，尤其是打CVP(中央靜脈導管)時，不管你用多好的領帶針、領帶夾，還是一定會污染你消好的"無菌區"。所以，從他諄諄教悔的那一天起，我就打定主義，最多就是穿西裝褲、襯衫、皮鞋，再加上清空口袋的工具書(後來是用一台PALM V來代替手袋裏一本本的工具書)。叫我打領帶，門都沒有，被罵就被罵，反正不會少一塊肉。
終於，我的堅持受到了平反。同行不同科的某醫師，其實在2006年就寫好了"醫師的白袍與領帶：兩好球？"引用了不少2004到2006年之間，學會的一些 recommendation ，尤其是British Medical Association。不少都不建議醫療人員在工作時穿帶領帶，或一些"多餘"的裝飾品。甚至，最好穿著"工作服"。其實，在急診室、加護病房、開刀房、檢驗室等單位，不少醫療相關人員是穿著醫院公發的工作服。
最近，則是因為材料科技的發達，抗菌產品不斷的上巿，連醫師的領帶也成了抗菌產品爭奪的地盤。不過，再怎麼樣好的材質，沒有好好的清洗，也是枉然；洗得太乾淨，把抗菌塗層也洗掉，就囧了，真的有這種疑慮，那不如不要穿戴它吧。
你要穿得有professional的感覺，不要穿得像來醫院"做工"的，一點也有沒"專業"感。
所以，我們被要求，醫師服上不要放太多工具書，看來就好像什麼都不懂的樣子：衣服上不要插太多筆，看來像水電工在身上放的螺絲起子等等的：不要用廠商給的文具，看來像個活廣告。最好是穿西裝打領帶，這樣才有professional的樣子。
但是，我老認為，病房的病人其實已經是生病了，又怕感冒，病人單位都還蠻溫暖的。我這個怕熱的人，叫我穿西裝打領帶，不就是要我每天洗三溫暖嗎？？加上我們的工作，常常是病患躺在病床上，我們要彎腰檢查、打針、抽血、做治療等等。一條領帶在那兒，一定會像抹布一樣，尤其是打CVP(中央靜脈導管)時，不管你用多好的領帶針、領帶夾，還是一定會污染你消好的"無菌區"。所以，從他諄諄教悔的那一天起，我就打定主義，最多就是穿西裝褲、襯衫、皮鞋，再加上清空口袋的工具書(後來是用一台PALM V來代替手袋裏一本本的工具書)。叫我打領帶，門都沒有，被罵就被罵，反正不會少一塊肉。
終於，我的堅持受到了平反。同行不同科的某醫師，其實在2006年就寫好了"醫師的白袍與領帶：兩好球？"引用了不少2004到2006年之間，學會的一些 recommendation ，尤其是British Medical Association。不少都不建議醫療人員在工作時穿帶領帶，或一些"多餘"的裝飾品。甚至，最好穿著"工作服"。其實，在急診室、加護病房、開刀房、檢驗室等單位，不少醫療相關人員是穿著醫院公發的工作服。
最近，則是因為材料科技的發達，抗菌產品不斷的上巿，連醫師的領帶也成了抗菌產品爭奪的地盤。不過，再怎麼樣好的材質，沒有好好的清洗，也是枉然；洗得太乾淨，把抗菌塗層也洗掉，就囧了，真的有這種疑慮，那不如不要穿戴它吧。
星期四, 9月 24, 2009
是行動不便人的福音，還是製造訓練懶人用的？
光看到這張床，就覺得是不是大友克洋筆下的老人 Z 就要被開發出來了？？只是，還沒有泡茶、煮飯、洗澡、把屎把尿，
不過，寫到了有 "裝設有電視及家庭網路總管功能，
星期四, 8月 13, 2009
[引用] 任天堂的血氧偵測器？？
來逛這兒的人，可能不太清楚E3，TGS展是展什麼的，但是說到wii，可能就知道這是台電動玩具的主機。不過，這項電動玩具的週邊還蠻有意思的，直接偵測你的血氧和心率。不知道日本人又玩出什麼花樣來了。
Update on Wii's Pulse Oximetry Monitor
We were pretty excited when Nintendo announced at the E3 Expo in June that they would be releasing a pulse oximetry attachment for the Wii. Now, a few more details are emerging.
Nintendo president Satoru Iwata mentioned in a Q & A that Nintendo "would like to deliver the actual product not too late in the year next year." The software is said to consist of a relaxation or meditation theme, but Iwata did mention the possibility of "measuring how horrified a player is in a horror title." We cannot wait to start giving patients stress tests by playing Resident Evil.
Nintendo : First Quarter Financial Results Briefing for Fiscal Year Ending March 2010 Q & A...
Flashback : Nintendo Wii Makes Pulse Oximetry Fun
(hat tip Joystiq via Engadget)
Posted on August 11, 2009 12:01 AM
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星期二, 7月 28, 2009
是不是該買支愛瘋了呢？？(iPhone)
不知道你的手機是那一支？？有多少功能？？有多強的心臟(CPU)？？有上網的能力嗎？？
最近瀏覽網路的醫學新知，漸漸的發現這支愛瘋慢慢的展露出頭角了。想之前當R1時，口袋裏放的是只有8M的Palm Vx，灌的除了醫院藥典外，不外呼是什麼"長庚實習醫師生存手冊"、"BMI/BSA calculator"、"acid-base calculator"、"5-mins consult".....等等等的小程式。在現在CPU更為強大、全彩高解析的螢幕、3G網路ready的手機上，能有什麼新的呢？？
沒事可以看看這個搜尋結果的連接。可以看到強大的手機可以把這麼多的東西給"建"進去：像說
1. 大部頭的handbook：
不錯吧，有webMD, Merck manual, Red Book, 5 Minute Clinical Consult*, Epocrates*等等應急的書！！
*表之前小弟在palm上有用過
2. providor端的計算機：
像是IV dosage calculator, Acid-base calculator等等。
這個好玩，竟然是你放射線劑量的計算管蹤！！
3. 病人端的程式：
像說一些血糖的追蹤程式、血壓的追蹤等等。
甚至有人做成助聽器 一一"。
4. Atlas或是圖片教學類：
包括一些人體解剖的圖，還有像是CPR的教學，或是SONOGRAPHY的教學 一一"。
5. 未來的展望：
當然是電子病歷和TELEMETRY了呀：
最近瀏覽網路的醫學新知，漸漸的發現這支愛瘋慢慢的展露出頭角了。想之前當R1時，口袋裏放的是只有8M的Palm Vx，灌的除了醫院藥典外，不外呼是什麼"長庚實習醫師生存手冊"、"BMI/BSA calculator"、"acid-base calculator"、"5-mins consult".....等等等的小程式。在現在CPU更為強大、全彩高解析的螢幕、3G網路ready的手機上，能有什麼新的呢？？
沒事可以看看這個搜尋結果的連接。可以看到強大的手機可以把這麼多的東西給"建"進去：像說
1. 大部頭的handbook：
不錯吧，有webMD, Merck manual, Red Book, 5 Minute Clinical Consult*, Epocrates*等等應急的書！！
*表之前小弟在palm上有用過
2. providor端的計算機：
像是IV dosage calculator, Acid-base calculator等等。
這個好玩，竟然是你放射線劑量的計算管蹤！！
3. 病人端的程式：
像說一些血糖的追蹤程式、血壓的追蹤等等。
甚至有人做成助聽器 一一"。
4. Atlas或是圖片教學類：
包括一些人體解剖的圖，還有像是CPR的教學，或是SONOGRAPHY的教學 一一"。
5. 未來的展望：
當然是電子病歷和TELEMETRY了呀：
星期日, 7月 19, 2009
用wiimote來訓練CPR！！
又有好玩的wiimote的應用了，請看：：
不錯吧，沒叫你真的CPR時要這樣用喔，只是平時訓練時這樣玩而已(不然，C完胸前多一個wiimote的印子)。
Wii CPR Training in the Works
Students and faculty at the University of Alabama at Birmingham have earned a $50,000 grant from the American Heart Association to develop a CPR training program utilizing the Wii-mote. The program uses the accelerometers in the controller to provide real-time position tracking and feedback for CPR trainees.
The idea behind the project is to make CPR training widely available to the millions of Wii owners out there and overcome barriers to CPR training.
Once the team has finished developing the program, the American Heart Association has agreed to provide the software as an open source platform, free of charge on its website.
Read the press release here...
(hat tip: Engadget)
不錯吧，沒叫你真的CPR時要這樣用喔，只是平時訓練時這樣玩而已(不然，C完胸前多一個wiimote的印子)。
星期三, 7月 01, 2009
為了病患，不該刪的，就不要刪吧！！
最近又到了健保踢退申覆的季節了，桌上滿滿的中覆案件，健保踢退的理由不一而足，但是都有點讓人噴飯說。
不過，前幾天門診。看到某個老前輩的申覆案件，不只噴飯，還讓我覺得，審核委員是怎麼了。有圖有真相，先來看圖吧：
原來是一個COPD(慢性阻塞性肺疾病)的病人，醫師開了Seretide這個吸入劑，被健保局核減，原因：不宜長期服用之藥物。
真的是這樣嗎？？
好，讓我們看一下Guideline(算是醫界的SOP吧)怎麼說：
本國的COPD guideline，是胸腔醫學會在2007年改版的，其中第27頁寫到：
再來看國外的COPD guideline，其實，國內的是根據世界的版本在走的。GOLD guideline在2008年11月還有一次的update：在guideline的55頁第二段有提到
最後，來看GSK的研究。(Seretide本來就是GSK的藥)。GSK前幾年主導了一個為期3年的大型研究TORCH來看Seretide在COPD上的使用，雖然在Mortality上沒有達到統計上顯著的意義，但也沒有說長期使用會怎麼樣(只是使用seretide組，肺炎診斷有上昇，也只是個案式的上昇而已)。
不管如何，實在找不到為什麼這個藥物會被歸類在"不宜長期服用之藥物"之下。
不過，看了一下醫聲論壇的這個討論串，好像不只我們，有不少的開業醫師也因為Seretide被核刪，而且是發生在更應該使用的Asthma病患。其中有些前輩大大就提到：
真的是搞不懂健保，拿病人的生命開玩笑！！
不過，前幾天門診。看到某個老前輩的申覆案件，不只噴飯，還讓我覺得，審核委員是怎麼了。有圖有真相，先來看圖吧：
原來是一個COPD(慢性阻塞性肺疾病)的病人，醫師開了Seretide這個吸入劑，被健保局核減，原因：不宜長期服用之藥物。
真的是這樣嗎？？
好，讓我們看一下Guideline(算是醫界的SOP吧)怎麼說：
本國的COPD guideline，是胸腔醫學會在2007年改版的，其中第27頁寫到：
規則使用吸入型類固醇對FEV < 50%預測值（重度和極重度患者）和反覆急性惡化的病人有幫助。此1種治療可減少急性惡化的頻率以及改善病人健康狀態 (A級證據力)。這些病人應規則合併使用吸入型類固醇及長效乙二型交感神經刺激劑。所以啦，COPD的病患是可以使用Seretide的。
再來看國外的COPD guideline，其實，國內的是根據世界的版本在走的。GOLD guideline在2008年11月還有一次的update：在guideline的55頁第二段有提到
In patients with a postbronchodilator FEV1 ＜ 50% predicted........... In these patients, regular treatment with an inhaled glucocorticosteroid should be added to long-acting inhaled bronchodilators.其實，和台灣的版本是一樣的。
最後，來看GSK的研究。(Seretide本來就是GSK的藥)。GSK前幾年主導了一個為期3年的大型研究TORCH來看Seretide在COPD上的使用，雖然在Mortality上沒有達到統計上顯著的意義，但也沒有說長期使用會怎麼樣(只是使用seretide組，肺炎診斷有上昇，也只是個案式的上昇而已)。
不管如何，實在找不到為什麼這個藥物會被歸類在"不宜長期服用之藥物"之下。
不過，看了一下醫聲論壇的這個討論串，好像不只我們，有不少的開業醫師也因為Seretide被核刪，而且是發生在更應該使用的Asthma病患。其中有些前輩大大就提到：
開這種高貴藥是一定會被抽的或是
因為健保局所謂的隨機抽審是
先依藥費高低排序
再從高藥費開始抽
開一般藥擋一擋反而造成pt 反覆吃不好的asthma這樣造成醫師不敢開藥，而病人的疾病得不到控制，反而到急診報到，住院去了，真的有比較省成本嗎？？
真的是搞不懂健保，拿病人的生命開玩笑！！
星期三, 6月 17, 2009
Canon 推出擁有Dicom模式的投影機
才剛寫了看X光片的，是不能亂選的。很快的，竟然就看到了"投影機"也做出DICOM的須求。這次的是CANON的兩部投影機，其顯示規格如下：The Canon REALiS WUX10 Mark II D Multimedia Projector will feature a native WUXGA resolution (1920 x 1200) with a 2.30-megapixel display, while the REALiS SX80 Mark II D Multimedia Projector will have a native SXGA+ resolution (1400 x 1050) with a 1.47-megapixel display.
看來還有模有樣的。不過，重點不在這兒，重點是它有所謂的"DICOM compliant"模式。它可以提供更準確的灰階和影像的精確度。其中有提到：
Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) Part 14 standardized display function for display of grayscale images.回頭再來建議自己的科來使用這樣的機器。
PS:
有關DICOM顯示方面的標準，其實在DICOM組織是有其規定的。大家可以在這兒找到：ftp://medical.nema.org/medical/dicom/2008/08_14pu.pdf。其實，看了一下，真的還看不懂說，只知道要求蠻嚴格的。
星期二, 6月 16, 2009
星期日, 6月 14, 2009
醫療用顯示器
在這兒提出一個觀念，不是所有你買得到的螢幕，都可以拿來醫療用、看X光片、看內視鏡的影像等等。其實，這是現在台灣醫院管理階層的問題，也是因為大部份的醫師也不了解這一塊，而無法和醫院、長管、採購人員爭取的。之前我就PO過文，一部醫療用的彩色、19吋、只能顯示到12080X1024的顯示器，要價竟然超過4000美金。這樣報出去，常都被一些自以為是的長官、採購打回票，說什麼一般19吋螢幕也不過才4000台灣錢等等云云，可是，熟不知Medical Grade和Typewriter Grade是有多大的差距。
引用一些網友的討論：
在這兒舉個例子：一般傳統的X光片，其對比度是可以到 10^5:1以上，解析度可以到 5000DPI以上，數位化後的X光片，其原始格式的灰階是64K，但是解析度卻降到了200DPI以下。但是一顆4-5000就可以買到的螢幕，使用便宜的TN面板，雖然號稱可以達"廣色域"，但是實際灰階只有6bit，也就是只有64灰階，對比只有500:1而已：顯示的點距常是0.29，換算過來解析度是約90DPI。還要考量的是，不同角度所看到的色差、各區域背光模組亮度的穩定。更不用提為了降低成本，有無數的高頻電磁訊號的溢出、不耐用的材質、電源的穩定度和儀器間的互相干擾了。
其實，有什麼不同，到美國的FDA對於醫療器材其實有其規範在，而要販售使用在醫療方面的器材，必須為其登記、認証。510(K)文件也即FDA對PMN所需的文件，因其相應FD&C Act第510章節，故通常稱510（K）文件。
除了美國之外，歐盟也有自已的管理辦法。而在我們台灣的衛生署，也有類似的醫療器材管理辦法(其實是抄美國的)，其中的第16大項，放射學科用裝置，P2010到P2050都是規範了很多醫學影像的接收、轉換、顯示、儲存與數位處理的一種或一種以上功能的器材，甚至有類比數位轉換器、影像列印裝置等等。其硬體組件可能包括工作站、數位化器材、通訊器材、電腦、錄影機、磁或光學磁片，或其他數為數據儲存器材以及影印器材。其軟體組件可能提供有關影像操作、加強或量化的功能的組件。(醫療器材管理辦法 ( 最新版 )950606附件一)
所以，請各位長官，不要再認為，有螢幕可以使用就是一種"德政"；醫策會也不要只抓醫師的小毛病，卻忽視這些從根本就造成錯誤的設備；各位讀者，如果發現醫師用的螢幕和你的一樣，而不是醫療等級的螢幕時，不急著高興，請勇於拒絕這些草菅人命的醫療院所(這絕不是醫師的錯，是醫院政策的錯誤)。
文章摘要的部分
引用一些網友的討論：
§ 好奇醫療用的與一般的有什麼不同?
§ 除了顏色的準確度以外，大概就是電磁波的控管要符合醫療電子的規格
§ 很明顯地.......它可以讓患者的腫瘤看起來比醫生的頭還大
§ 這類機型應該都是強在灰階表現
因為X-ray, 乳房攝影, 超音波等等都是黑白片
§ 不過由於近期3D呈像醫學技術的發達，所以也有若干螢幕在全彩廣色域與動態表現方面有所著墨的。
在這兒舉個例子：一般傳統的X光片，其對比度是可以到 10^5:1以上，解析度可以到 5000DPI以上，數位化後的X光片，其原始格式的灰階是64K，但是解析度卻降到了200DPI以下。但是一顆4-5000就可以買到的螢幕，使用便宜的TN面板，雖然號稱可以達"廣色域"，但是實際灰階只有6bit，也就是只有64灰階，對比只有500:1而已：顯示的點距常是0.29，換算過來解析度是約90DPI。還要考量的是，不同角度所看到的色差、各區域背光模組亮度的穩定。更不用提為了降低成本，有無數的高頻電磁訊號的溢出、不耐用的材質、電源的穩定度和儀器間的互相干擾了。
其實，有什麼不同，到美國的FDA對於醫療器材其實有其規範在，而要販售使用在醫療方面的器材，必須為其登記、認証。510(K)文件也即FDA對PMN所需的文件，因其相應FD&C Act第510章節，故通常稱510（K）文件。
您必須根據美國境內的強制性規定，提交 510(k) 「上市前通知 (Pre-market Notification)」予美國食品藥物管理局 (FDA) 進行合法批核。所謂的 「FDA 510(k) 」審查是美國政府強制性為某些特定的全新上市、以及重新包裝後再上市的醫療與體外診斷器材，進行市場銷售的合法把關。From: UL 510(K)第三方審查服務
除了美國之外，歐盟也有自已的管理辦法。而在我們台灣的衛生署，也有類似的醫療器材管理辦法
所以，請各位長官，不要再認為，有螢幕可以使用就是一種"德政"；醫策會也不要只抓醫師的小毛病，卻忽視這些從根本就造成錯誤的設備；各位讀者，如果發現醫師用的螢幕和你的一樣，而不是醫療等級的螢幕時，不急著高興，請勇於拒絕這些草菅人命的醫療院所(這絕不是醫師的錯，是醫院政策的錯誤)。
文章摘要的部分
星期四, 5月 14, 2009
H1N1 ，延燒到主流醫學雜誌的熱潮
你從那兒得到這次H1N1新流感的資訊的呢？？
大部份的人，可能會說"新聞"、"CDC網站"、"CNN".....等的啦！
身為所謂的Health care provider，所謂的professional ，這樣的答案可能無法說服別人說，你很認真喔！
第一，當然是身為醫學雜誌的"龍頭"，新英格蘭醫學雜誌，啦。
http://h1n1.nejm.org/
第二，當然是美國內科學(心臟科？)的第一名啦！(大家都是第一)
http://www.thelancet.com/H1N1-flu
第三，當然是線上寶典的第一名啦！！
http://www.mdconsult.com/recommended-results/SwineInfluenza.lp
大家多多看看吧。可能有一堆英文的專有名詞不太懂，不過，看不懂門道，看看熱鬧也好！！
大部份的人，可能會說"新聞"、"CDC網站"、"CNN".....等的啦！
身為所謂的Health care provider，所謂的professional ，這樣的答案可能無法說服別人說，你很認真喔！
第一，當然是身為醫學雜誌的"龍頭"，新英格蘭醫學雜誌，啦。
http://h1n1.nejm.org/
第二，當然是美國內科學(心臟科？)的第一名啦！(大家都是第一)
http://www.thelancet.com/H1N1-flu
第三，當然是線上寶典的第一名啦！！
http://www.mdconsult.com/recommended-results/SwineInfluenza.lp
大家多多看看吧。可能有一堆英文的專有名詞不太懂，不過，看不懂門道，看看熱鬧也好！！
數位燈箱 Digital LightBox
本來想常常和大家介紹一些醫療上的新玩具的，可是老是沒時間。
這次放的是一個所謂的數位電子燈箱(燈箱就是，以往要放x光片的那個亮亮的箱)。直接看youtube的好了，蠻吸引人的喔！！
這次放的是一個所謂的數位電子燈箱(燈箱就是，以往要放x光片的那個亮亮的箱)。直接看youtube的好了，蠻吸引人的喔！！
星期日, 5月 03, 2009
新流感 H1N1
是新流感、豬流感、還是北美流感呢？？
不管如何，來看一下世界的hot zone吧。以下有兩個版本：
M$ virtual earth 版本：
Google Earth Based:
http://flutracker.rhizalabs.com/
這個沒找到內嵌的code，只好請大家link過去了。
HealthMap:
http://healthmap.org/swineflu
不只有疫情，還有各國的新聞和作為，可以看看。
不管如何，來看一下世界的hot zone吧。以下有兩個版本：
M$ virtual earth 版本：
Google Earth Based:
http://flutracker.rhizalabs.com/
這個沒找到內嵌的code，只好請大家link過去了。
HealthMap:
http://healthmap.org/swineflu
不只有疫情，還有各國的新聞和作為，可以看看。
星期三, 2月 18, 2009
學術界的遊戲：impact factor
最近最令小弟我振奮的消息，是我"第一篇"SCI的Original article終於通過雜誌社的審查了。大家說，凡事起頭難，這篇文章真的是難產，前前後後搞了兩年多，還把我搞離了醫學中心(嘆~~)。文章通過審查了，接下來是大家的恭喜什麼的...再接下來，就是填國科會的AB表了。所以，上網找這本雜誌的Impact Factor，和期刊的排名。在查找的同時，以往聽到的一些對IF的質疑，也同時顯現在google中(這只告訴我們，沒事還是多看google，在google中可以看到不少正反方的意見，不要老活在自己的小圈圈中，被官員們用IF拉著走)。
還是先來簡介一下IF是怎麼來的。
所謂的IF就是：以某雜誌的所有文章在過去兩年內被引用的次數，除以該雜誌所有文章的數目所得到的數字。而執行這個業務的，是湯姆笙科學公司(Thomson Scientific)。
這個定義非常的簡單，很好理解，想像中也應該非常好算。但是，再深入的想一下，或是用做實驗/研究的精神想一下，當你要做這樣的評估時，你會遇到什麼樣的問題呢？？
1. 要去那些地方找引用？
當然，這似乎是沒問題的，只要是SCI榜上有名的，都會被列入計算或是觀查名單內，沒被SCI所收錄的期刊，其中的文章與引用就通通不計。不過，SCI的榜又是誰訂的，訂的標準又是那兒來的，結果，又是湯姆笙科學公司(Thomson Scientific)挑選和整理的，至於要不要選入SCI榜，也是該公司參考IF的結果。說來說去，似乎又變成了個是雞生蛋，還是蛋生雞的問題了。客不客觀，涵蓋的層面夠不夠廣，在所謂"好"的雜誌是沒什麼問題的，但是對於像"數字週刊"這樣的雜誌，要不要列入，就會有很多的爭執了。
2. 數據會不會因計算時的年份的不同而得到不同的結果？
簡單說，某大量引用"數字週刊"文章的"水果雜誌"去年沒入選，今年入選了，所以對"數字週刊"在2007年的計算，今年算出來的結果理應和去年算的結果會不同，那要以那一次為準呢？？網友也列出了美國洛克斐勒大學出版社(Rockefeller University Press)的編輯們，與湯姆笙科學公司(Thomson Scientific)論戰之事，因為美國洛克斐勒大學發現從湯姆笙公司買來的統計數據自行去計算，所求得的IF值公佈的不一樣。一個研究沒有辦法Repeat，沒辦法讓別人檢視，應該不能視為有效的研究，及有公信力的結果。
那，有可能會出現什麼樣的迷誤(bias)呢？？
1. 會不會有極端值的影響，影響有多大？？
某網友就有提到：
同樣的，一些綜論性的文章、review的雜誌，因為什麼都寫到了，所以被引用的次數一定比只寫單一研究的還高。有人研究了排名前幾名的雜誌，要嘛都是Review的，再不就是像NEJM這樣各科通殺的雜誌。如下：
2. 多人唸的，真的就最有價值嗎？？
沒錯，多人關注的就應該稱之為顯學，但是，非顯學常常也是重要的。就拿生硬的基礎科學，和醫學來比，光是醫生至少每1千人就一個(在開發及已開發國家)，但是基礎科學就沒有這麼多人在做研究了。所以，醫學相關的IF也是基礎科學的10倍以上吧(我猜)。套個網友的文章：
3. 真的有雜誌是一定公正的嗎？？
大家都不願面對的問題，就是有所謂的Journal Club。因為不願面對，就點到這兒為止了。
不過，還是提一下醫界中最有名的一隻貓，Oscar。以牠為篇名的文章 "A Day in the Life of Oscar the Cat" 是出現在 New England Journal of Medicine，2007年的IF是大於60的，而且是歸類為PERSPECTIVE的文章。說真的，這樣的文章，你打死都不肯相信會出現在這樣頂尖的Journal上。或是說，換成我寫這樣的文章，可能連IF = 0.001的雜誌都不肯刊，除非是我老爸辦的雜誌(誤)但是作者 Dr Dosa 卻可以此賺到一篇60多分的文章。上Google，還可以發現有人引用它的說！！這樣說來，清楚了嗎？？你知道的~~~
4. 雜誌社自己的造假？
之前耳聞發生過的事，某開發中國家的journal，為了能增加自己的IF，規定投稿的人要有多少比例引用自己的文章。雖然在湯姆笙科學公司管IF的網頁下，可以進一步看到這雜誌的引用來源，但是這樣造成的誤差，一定也相當的多。
5. 錯誤的資訊，引用反而多？？？
大家最常引用的例子，是南韓科學家黃禹錫發表在Science上，被抓包的那個複製人類胚胎幹細胞文章，雖然被公告刪除。但是，還是有人引用它，有引用，就會反應在IF上，只是，這樣所造成IF的增加，完全不代表它研究的貢獻。IF 完全沒辦法擺脫錯誤引用、錯誤研究成果所造成的影響。
有人提出其他看法，其他排名的算法，或是像Google一樣的用page rank來排名。不管如何，如果你像我一樣，身陷在學術研究之中，就免不了要和大家一起來玩這場數字遊戲。
我的延伸閱讀：在impct factor之外 -- 談Google Scholer Citation 及 Microsoft Academic Search 服務
Impact Factor (IF)：延伸閱讀：
WIKI的解釋
不可盡信的impact factor？
Impact Factor@實驗室裡 實驗室外
我們需要新的Impact Factor?
SCI? Impact Factor? 學術界拿來譁眾取寵的工具。
The Impact Factor Game
科學雜誌排名，Impact Factor 對比 Page Rank，哪個更合理？
還是先來簡介一下IF是怎麼來的。
所謂的IF就是：以某雜誌的所有文章在過去兩年內被引用的次數，除以該雜誌所有文章的數目所得到的數字。而執行這個業務的，是湯姆笙科學公司(Thomson Scientific)。
這個定義非常的簡單，很好理解，想像中也應該非常好算。但是，再深入的想一下，或是用做實驗/研究的精神想一下，當你要做這樣的評估時，你會遇到什麼樣的問題呢？？
1. 要去那些地方找引用？
當然，這似乎是沒問題的，只要是SCI榜上有名的，都會被列入計算或是觀查名單內，沒被SCI所收錄的期刊，其中的文章與引用就通通不計。不過，SCI的榜又是誰訂的，訂的標準又是那兒來的，結果，又是湯姆笙科學公司(Thomson Scientific)挑選和整理的，至於要不要選入SCI榜，也是該公司參考IF的結果。說來說去，似乎又變成了個是雞生蛋，還是蛋生雞的問題了。客不客觀，涵蓋的層面夠不夠廣，在所謂"好"的雜誌是沒什麼問題的，但是對於像"數字週刊"這樣的雜誌，要不要列入，就會有很多的爭執了。
2. 數據會不會因計算時的年份的不同而得到不同的結果？
簡單說，某大量引用"數字週刊"文章的"水果雜誌"去年沒入選，今年入選了，所以對"數字週刊"在2007年的計算，今年算出來的結果理應和去年算的結果會不同，那要以那一次為準呢？？網友也列出了美國洛克斐勒大學出版社(Rockefeller University Press)的編輯們，與湯姆笙科學公司(Thomson Scientific)論戰之事，因為美國洛克斐勒大學發現從湯姆笙公司買來的統計數據自行去計算，所求得的IF值公佈的不一樣。一個研究沒有辦法Repeat，沒辦法讓別人檢視，應該不能視為有效的研究，及有公信力的結果。
那，有可能會出現什麼樣的迷誤(bias)呢？？
1. 會不會有極端值的影響，影響有多大？？
某網友就有提到：
還記得幾年前有一份期刊剛開始發行，就稱之為VC好了。它在2001年左右的impact factor的表現非常好，大概在實驗心理學的期刊中排名前25%。當時我們都極為驚訝，想說這本期刊的成長速度真是驚人，真的是期刊總編領導有方。今天查了一下，VC在2005的排名已經落到後50%了，表現大不如2001年的盛況。
後來我就猜想，會不會是VC在1999或2000年有一本特刊，內容是刊載非常熱門的主題的緣故？先察看了一下每年的文章的被引用率，發現2000年的期刊的文章被引用次數特別高。之後，連到期刊的網頁，瀏覽 2000年的內容。果不其然，該年有一本改變盲（change blindness）的專刊，滿滿的都是相關的研究。因為懶得用SSCI慢慢查的緣故，直接把該期的一些文章丟到Google Scholar查詢，發現有好幾篇文章的被引用次數都是一兩百次。也因此，只要這個主題繼續熱門，2001年仍然有許多相關文章的出現，那VC的 impact factor就一定會很高了。之後，過了2002年，2000年的文章不再被列入impact factor的計算之中，縱使還是常常被引用，還是無法讓VC的impact factor維持在較高的水準了。
同樣的，一些綜論性的文章、review的雜誌，因為什麼都寫到了，所以被引用的次數一定比只寫單一研究的還高。有人研究了排名前幾名的雜誌，要嘛都是Review的，再不就是像NEJM這樣各科通殺的雜誌。如下：
CA-CANCER J CLIN其中，有 "REV" 字眼的就是Review的雜誌。甚至，各大雜誌每年一定要拿一兩個議題來做個專輯，寫成一本suppliment。甚至聯合各大學會，定立一些所謂的guideline，每幾年就修改一下，讓IF可以大幅上昇。
NEW ENGL J MED
ANNU REV IMMUNOL
REV MOD PHYS
NAT REV MOL CELL BIO
ANNU REV BIOCHEM
CELL
PHYSIOL REV
NAT REV CANCER
NATURE
2. 多人唸的，真的就最有價值嗎？？
沒錯，多人關注的就應該稱之為顯學，但是，非顯學常常也是重要的。就拿生硬的基礎科學，和醫學來比，光是醫生至少每1千人就一個(在開發及已開發國家)，但是基礎科學就沒有這麼多人在做研究了。所以，醫學相關的IF也是基礎科學的10倍以上吧(我猜)。套個網友的文章：
內容深澳的文章看得懂的人很少，這種文章被引用次數當然不多。很多明明是最經典的文章無法被引用，類似內容格局卻狹小的簡易版本卻被引用很多次。.......一堆淺薄的人互相引用來引用去，這類文章能夠高明到哪裡去？
3. 真的有雜誌是一定公正的嗎？？
大家都不願面對的問題，就是有所謂的Journal Club。因為不願面對，就點到這兒為止了。
不過，還是提一下醫界中最有名的一隻貓，Oscar。以牠為篇名的文章 "A Day in the Life of Oscar the Cat" 是出現在 New England Journal of Medicine，2007年的IF是大於60的，而且是歸類為PERSPECTIVE的文章。說真的，這樣的文章，你打死都不肯相信會出現在這樣頂尖的Journal上。或是說，換成我寫這樣的文章，可能連IF = 0.001的雜誌都不肯刊
4. 雜誌社自己的造假？
之前耳聞發生過的事，某開發中國家的journal，為了能增加自己的IF，規定投稿的人要有多少比例引用自己的文章。雖然在湯姆笙科學公司管IF的網頁下，可以進一步看到這雜誌的引用來源，但是這樣造成的誤差，一定也相當的多。
5. 錯誤的資訊，引用反而多？？？
大家最常引用的例子，是南韓科學家黃禹錫發表在Science上，被抓包的那個複製人類胚胎幹細胞文章，雖然被公告刪除。但是，還是有人引用它，有引用，就會反應在IF上，只是，這樣所造成IF的增加，完全不代表它研究的貢獻。IF 完全沒辦法擺脫錯誤引用、錯誤研究成果所造成的影響。
有人提出其他看法，其他排名的算法，或是像Google一樣的用page rank來排名。不管如何，如果你像我一樣，身陷在學術研究之中，就免不了要和大家一起來玩這場數字遊戲。
我的延伸閱讀：在impct factor之外 -- 談Google Scholer Citation 及 Microsoft Academic Search 服務
Impact Factor (IF)：延伸閱讀：
WIKI的解釋
不可盡信的impact factor？
Impact Factor@實驗室裡 實驗室外
我們需要新的Impact Factor?
SCI? Impact Factor? 學術界拿來譁眾取寵的工具。
The Impact Factor Game
科學雜誌排名，Impact Factor 對比 Page Rank，哪個更合理？
星期六, 1月 10, 2009
切片乎？？生檢乎？？
上次聽某位醫界大老談"醫學論理"時，突然提到這個biopsy的中文翻譯的問題。他的說法是，翻成"切片"，好像非常可怕的樣子，不知情的病患會想到的是---把人剖開，拉出來，再像切土司一樣的切一塊下來---？？更有甚者，有些甚至寫到"活體""組織"生檢，嚇人吧。
真的是這樣嗎？？那，到底是要怎麼翻譯呢？？
還是先從WIKI著手好了，在中文WIKI百科上可以查到：
活體組織切片（biopsy）是指經由手術、內視鏡或針頭穿刺等方式，在身體中取出活的組織切片後交給病理專家在顯微鏡下觀察是否有異常的一項檢驗技術。可檢測腫瘤細胞的發生與發展狀況，也可用來確認手術切除是否完全。是一向臨床上十分有效且快速的工具。
嗯，在中文WIKI上還是用這個翻譯法(中文的正體、簡體都是使用同一個資料庫)。
那，我們改到日文的WIKI，可以查到的是：
生検法(せいけんほう)は病気の診斷や経過予後の判定のために、生體の組織や臓器から材料を採取する方法。採取された組織片について、病理組織學的検索、電顕的検索などの病理診斷を行う。ときに生化學的検索、感染症検査、遺伝子解析等を行う。
* 穿刺針を用いて材料を得る針生検(needle biopsy)、外科的に切開して組織片を得る方法(surgical biopsy)、內視鏡で観察して組織片を得る方法等がある。
* 経皮的針生検法では採取部位を明確にするために超音波検査等を併用することもある。針生検の対象となる臓器は主にリンパ節、乳腺、甲狀腺、前立腺、肺である。
* 組織試験採取の対象は胸・腹部臓器の他に、皮膚・筋肉・皮下、骨(骨盤・脊椎)、眼、耳・鼻(副鼻腔)、口腔、咽頭・喉頭、甲狀腺、乳腺、直腸、精巣(精巣上體)、末梢神経、子宮膣部・內膜などがある。
* 內視鏡下生検法は食道、胃・十二指腸、気管支・肺などの病変診斷のために行われる。
日文翻的是"生檢"，而剛剛那位某位醫界大老，他的建議是翻成"生檢"。看來原來那個醫界大老是日本派的.....哈哈哈。那什麼是生檢呢，個人以為是"生體組織的檢查"。也許在日本是個很容易瞭解的，但是以漢字直接拿來給大家閱讀，而更令人覺得繞口，更令人有丈二金鋼摸不著頭腦的感覺。
好，那我們再回到我們的Google大神吧。請看Google Trend的趨勢：直接比較"切片"和"生檢"：
可以看到，67:1，其實用量上差蠻多的。但是，仔細一看右側，噫，有的沒的切片都被算進去了。那真正醫學上的有差這麼多嗎？？
好吧，再往下看：：
真正的組織切片、冰凍切片這些醫學上的切片，也佔了25的強度。但是和生檢比較起來，還是高太多了。
小弟我的感覺是，一個詞彙用久了，大家就瞭解是什麼了。就像網路用字，如囧、夯、Orz等等，在網路上流傳久了，也慢慢的進入了日常生活。
真的是這樣嗎？？那，到底是要怎麼翻譯呢？？
還是先從WIKI著手好了，在中文WIKI百科上可以查到：
活體組織切片（biopsy）是指經由手術、內視鏡或針頭穿刺等方式，在身體中取出活的組織切片後交給病理專家在顯微鏡下觀察是否有異常的一項檢驗技術。可檢測腫瘤細胞的發生與發展狀況，也可用來確認手術切除是否完全。是一向臨床上十分有效且快速的工具。
嗯，在中文WIKI上還是用這個翻譯法(中文的正體、簡體都是使用同一個資料庫)。
那，我們改到日文的WIKI，可以查到的是：
生検法(せいけんほう)は病気の診斷や経過予後の判定のために、生體の組織や臓器から材料を採取する方法。採取された組織片について、病理組織學的検索、電顕的検索などの病理診斷を行う。ときに生化學的検索、感染症検査、遺伝子解析等を行う。
* 穿刺針を用いて材料を得る針生検(needle biopsy)、外科的に切開して組織片を得る方法(surgical biopsy)、內視鏡で観察して組織片を得る方法等がある。
* 経皮的針生検法では採取部位を明確にするために超音波検査等を併用することもある。針生検の対象となる臓器は主にリンパ節、乳腺、甲狀腺、前立腺、肺である。
* 組織試験採取の対象は胸・腹部臓器の他に、皮膚・筋肉・皮下、骨(骨盤・脊椎)、眼、耳・鼻(副鼻腔)、口腔、咽頭・喉頭、甲狀腺、乳腺、直腸、精巣(精巣上體)、末梢神経、子宮膣部・內膜などがある。
* 內視鏡下生検法は食道、胃・十二指腸、気管支・肺などの病変診斷のために行われる。
日文翻的是"生檢"，而剛剛那位某位醫界大老，他的建議是翻成"生檢"。看來原來那個醫界大老是日本派的.....哈哈哈。那什麼是生檢呢，個人以為是"生體組織的檢查"。也許在日本是個很容易瞭解的，但是以漢字直接拿來給大家閱讀，而更令人覺得繞口，更令人有丈二金鋼摸不著頭腦的感覺。
好，那我們再回到我們的Google大神吧。請看Google Trend的趨勢：直接比較"切片"和"生檢"：
可以看到，67:1，其實用量上差蠻多的。但是，仔細一看右側，噫，有的沒的切片都被算進去了。那真正醫學上的有差這麼多嗎？？
好吧，再往下看：：
真正的組織切片、冰凍切片這些醫學上的切片，也佔了25的強度。但是和生檢比較起來，還是高太多了。
小弟我的感覺是，一個詞彙用久了，大家就瞭解是什麼了。就像網路用字，如囧、夯、Orz等等，在網路上流傳久了，也慢慢的進入了日常生活。
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